随着社会管制的逐步放开，医疗体系面临压力。

虽然很多地方都要求“24小时提供发热门诊和急救服务，并尽可能开放”，但如果收治了阳性患者，就需要暂时封锁甚至关闭区域进行消毒。同时，医院处于消杀状态，发热患者等候时间长的问题凸显。

减少医疗流失的思路之一是分类诊疗。新冠疫情初期，“大量发热患者和疑似患者直奔定点医院或二三级医院就诊，出现了武汉历史上罕见的医疗“跑路”现象。疫情期间，政府要求社区卫生服务中心承担首诊和救治任务，转诊、分诊、诊疗将恢复到有序状态。”[1]

近日，国务院联防联控机制小组印发《关于印发以医联体为载体的新冠肺炎分级诊疗工作方案的通知》（以下简称《通知》） [2]完善分定点医院、定点医院和医联体。与外部医疗联盟合作的三级综合医院之间的转诊机制。

面对防疫措施放松可能带来的医疗压力发热门诊爆满，未来将如何调整分级诊疗，更好地实现对患者的筛查分诊？

新分类

根据《通知》，基层医疗卫生机构对有肺炎相关症状的患者进行抗原检测，阳性患者按分类转诊。

来源：《关于印发以医联体为载体的新冠肺炎分级诊疗工作方案的通知》[2]

分级诊疗的制度设计并没有直接触及传染病的防治。传统意义上的分级诊疗，一般来说，日常的小病在基层看，大病在基层看不到，就转大医院。稳定后，再送回基层逐步维护。初衷是让不同级别的医疗机构承担不同的医疗功能。

但传染病的分级诊疗需要以传染病的防治为主，还要考虑基础疾病和传播途径的影响：首先，识别不同感染程度的患者，根据不同的感染程度对患者进行分类。临床症状和基本疾病情况；二是通过医疗机构差异化实现患者分流，在减少感染的同时最大限度地利用医疗资源。

调整前，分级诊疗的重要节点是发热门诊、方舱、定点医院。其中，发热门诊需筛查阳性患者，无症状和轻症转入方舱救治，重症和危重症转入定点医院。[3]

这一分级将无症状感染者和轻症病例纳入居家隔离或自我护理范围，意味着患者感染新冠后不必去医院就诊。同时，分级诊疗突出基层医院的预筛作用，把“发热门诊”摆在基层医疗卫生机构面前。原本负责收治无症状轻症患者的方舱，在原有基础上增加了一定的收治功能。“要按照10%的床位比例改造监测床位，将方舱医院升级为副定点医院。” [ 4]

新的分级诊疗也对信息化管理进行了调整。根据疾病基本情况、新冠病毒疫苗接种情况、感染后的危险程度，分为重点人群（高危）、次重点人群（中危）、一般人群（低危）三类风险）。患有基础疾病的人员（65周岁及以上，下同）及其新冠病毒疫苗接种情况应当进行登记。[2,5]

来源：《关于印发以医联体为载体的新冠肺炎分级诊疗工作方案的通知》[2]

旧阻力

回到分级诊疗本身，首诊和转诊是绕不过去的两点。

在新冠疫情防控中，乡镇卫生院、社区卫生服务中心要求落实首诊负责制，做好发热患者的登记、留观、核酸检测工作[ 6]. 但现实中，一些基层卫生机构只是发热患者转运的中转站，缺乏筛查分拣能力。

上海某基层医院全科医生徐斌（化名）说，他所在的医院设有发热门诊，但每个月来就诊的人并不多。“一个月接诊不到十个发热病人。”

根据上海市《关于加强本市发热门诊管理的通知》[7]，“对于病因明确的发热（常见病、多发病），由社区卫生服务中心进行对症治疗。对于不明原因的发热，对发热或超出社区诊疗能力的，由社区卫生服务中心转诊至就近的区域医疗中心发热门诊诊治。”

资料来源：《上海市社区卫生服务机构发热门诊哨点建设初探》[8]

但对徐斌来说，所有发热患者都会通过120直接转往三级医院。他所在的医院不对患者开放核酸检测，也不准收治发热患者，更不会给发热患者开退烧药。

“门口保安会量一次体温，门诊也会量一次。发热患者会在发热门诊就诊，主要是等转诊车来。有时候保安看到体温不正常，直接让他们去别的医院的发热门诊，因为我来的时候直接给他们叫车。有时徐斌根据临床表现认为发烧只是感冒，但他很难影响分诊决定。

许斌对此有些无奈。他每个月都会接受新冠培训，有足够的疫情期间支援实战经验，但他只会对患者进行“是否去过疫区”等简单的流行病学询问。临床上区分轻症患者和正常患者的标准是影像学上是否可见肺炎，但所在医院没有CT设备。“全区有十多家社区医院，只有两家有CT。”

疫情期间的核酸检测、疫苗接种等辅助工作也影响了基层医疗服务。东北某市负责社区医院建设的卫健委工作人员冯子珍说，“一些社区医院面临的问题是，很多签约医生流失率高，年轻医生比例过高。 ，而且他们都是在上班时间负责疫情防控工作，而且几乎都没有医疗诊断服务经验，突然承担起一线诊疗分诊工作发热门诊爆满，对这些医生来说是一个不小的考验。”

另一方面，病床不足也使患者无法得到更合适的治疗。

11月22日，国家卫健委医疗急救司司长郭艳红提到一组数据，“医疗卫生服务资源总量相对不足，每千人口拥有病床6.7张”。[9] 12月9日，国家卫健委医政司司长焦亚辉表示，三级医疗机构重症监护床位10.65万张，重症监护床位接近10张10万人。[10]

数字落入现实，医生救治病人成了牵强附会。北京市三甲医师刘一鸣所在的医院不是新冠肺炎救治定点医院，但医院需要收治患者。“如果发热门诊接诊阳性患者，一般会先送到门诊留观室，再转出。但最近土地被没收，定点医院和方舱的压力比较大，患者需要自己消化。”

“大医院甚至有定点医院做闭环，有些病人发热门诊确诊后就应该送到方舱，因为方舱已经满了，医院递交申请表后，病人还得排队，所以他们不得不留在医院里。” 北京一线急诊夏东升医生也感受到了压力。

基层医院床位紧缺的矛盾也很突出。“病人先是转到城里，后来人多了，城里的收容所收不下，医院就自己收了。” 因为病人多，前段时间，王海所在的医院只能收治“双杠”患者（混合核酸检测结果两次阳性的患者）住进一个病房，之后转入感染科复查呈阳性。王海是山东省一家县级医院的医师。由于他缺乏医院防护经验，他所在科室的医生都被感染了。

根据医院规定，确诊患者和密切接触者需要单独隔离病房。为了预留足够的床位接收新冠患者，刘一鸣提到，科室前段时间腾出了很多床位。“我怕新冠和密切接触者的床位不够，留着床位我也不敢接受。前段时间，病人都尽量出院了。”

医生：“期待更明确的分级指南”

《通知》方案出台前，各地已有前期尝试，主要围绕优化发热门诊、预排查分诊、定点医院网络收治等方面进行。

连日来，北京、广东、广州、四川等地要求发热门诊尽量开放，呈现出“快封快放”和“区分开”的共同特点。以广州市为例，广州市卫健委副主任、新闻发言人张毅提到，“发现新冠病毒核酸或抗原检测呈阳性的，要迅速指导其佩戴N95口罩，转移至相对独立的区域进行隔离治疗；确定阳性人员所在区域，非封闭区域继续接受医疗救治。[11]

北京市公布16家黄码医院后，截至12月7日，北京市10个区陆续开通11家新冠肺炎收治定点医院，逐步构建分级诊疗网络。

《通知》下发后，也部署了当地新冠肺炎分级诊疗方案。12月8日，上海市卫健委主任温大祥提到，“通过扩大会诊室、调配充足的医疗资源，进一步提高发热门诊、急诊科的接待能力……二三级医院强化了重症病床设备，医疗设备齐全，医护人员充足”。同时，上海还提出“出台多种便民服务措施，如利用互联网医院平台、发热门诊平台、和各医疗机构咨询电话，为市民提供健康管理咨询和就医指导。” [12]

变化之下，刘一鸣只觉得通知“天天变”，不知所措。“白天急诊什么时候恢复还不清楚，但晚上通知说第二天开。现在医院要求住院患者签署知情同意书，可能感染新冠。”

连日来，东部某专科医院的内科医生叶强一直在专注于制定医院的新规章制度，这让他面临着两难的处境。“不可能为阳性患者提供一个房间。”

许斌真的感受到了变化。“日前，辖区患者档案管理工作已经开始，今天又出台了新的通知，要求社区设立阳性门诊区，发热患者的筛查方式参照抗原。门诊有还准备了足量的退烧止咳对症药物和抗原试剂盒。

在感叹发热门诊可能有效的同时，许斌也有矛盾的心理：一方面担心来咨询的人还是少，另一方面又担心来的人太多了将无法处理它。

上海市在推进社区卫生服务中心发热门诊哨点建设之初，就提出借鉴新加坡PHPC（Public Health Prevention）诊所的经验和做法。[13] 上海市发热门诊哨点与新加坡公共卫生预防门诊模式对比研究表明，上海每10万人口发热门诊哨点数量约为1个，而新加坡每10万人口PHPC数量为1个。大约 29 岁。[14]

除了就诊次数不同外，在就诊过程中，如果患者出现发热、咳嗽、咽痛、流鼻涕等呼吸道感染症状，PHPC门诊医生会提供5天轻症患者请病假。再次求医，医生会转介病人作进一步诊断。包括请病假的天数，政府的卫生部门已经给出实施诊疗的指南，帮助社区医生进行相对规范的分诊干预。

来源：参考文献[14]

12月8日，国务院联防联控机制印发《新型冠状病毒感染者居家治疗指南》，对不同类别人员提出自我管理要求，并设置了“新型冠状病毒感染者居家治疗指南”。转诊治疗”。本办法加强对辖区居家康复人员的检查指导和健康监测，二级、三级医院要通过远程医疗对基层医疗机构进行会诊指导。

对徐斌来说，未来如何真正接收或指导新冠患者的分级诊疗仍是未知数。他期待更清晰的分级指南，不仅能指导患者选择合适的医疗方式，还能帮助医生更高效地诊治。

许斌、冯子珍、刘一鸣、夏东升、王海、叶强在文中均为化名

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